様式第１号 第 条関係
H 日
鳴門市長 様
住 所
氏 印
連絡先
工事 目的 公共汚水ま 及び 付け管 私費施工 所 在 地 鳴門市
工事 場所 土地所 者 路 線
工事 期間 認日 成 21 5 1 日ま
所 在 地
社 印
代 表 者 連 絡 先
責任 術者 渦潮 次郎 印
鳴門市下水道排水設備指定工事店 第 115号
□ 位置図 □ 面図 □ 縦断図 □ 標準断面図
□ 構造図 □ 現況写真 □ 公図写 □ 諾書
□ そ 他
太枠内を 記入下 い ま 当 □ レを記入 く い 公共汚水ま 塩ビ製φ ・ H= . m ・ 塩ビ製蓋
付管 塩ビ製φ ・ L= . m
撫養町南浜字東浜
道路状況 舗装 公共汚水ま 等設置後 原状復旧致 ま 公共汚水ま 材
質や内径等 付 け管 材質や管 径 延長等 道路 復旧状況等を記載
工事概要
鳴門市撫養町南浜字東浜 公共汚水ま 等私費工事 認申請書
添付書類 工事施工者
鳴門 太郎
市道 市役所前 線 □車道 □歩道 □そ 他 下 水 道 法 第 条 規 定 下 記 公 共 汚 水 ま 等 工 事 い 認 を
鳴門 太郎 088-684-1173
け い 申 請 ま
鳴門市撫養町南浜字東浜
088-684-1170 鳴門市建設株式会社 渦潮 一郎
提出日を記入
提出書類にレ点を記入
道路に設置する場合 道路 あるこ を明記
記入例
日 鳴門市長 様
申請者 住 所
氏 印
電 番号 意者 住 所
土地所 者 氏 印
電 番号
鳴門市 番地内 下水を鳴門市公共下水道 流入 せ
接 工事を行う あ 下記事項 い 厳守 を 諾 ま
工事施工 全額自費を 行う
工事 施工 公共施設及び他人 施設等 損害を与え 場合 自己 費用 原形 復 補償
工事施工 あ 市 指導監督を け そ 従い施工
工事施工 あ 申請事項 変更 生 場合 一時施工を中断 市 指導監 督を け そ 従い施工
工事完了後 速や 工事完了届を市 提出 検査を け 検査 い 手直 等を指摘 場合 市 指導監督を け そ 従い再施工
工事完了検査後 当 施設 公共下水道施設 無償 市 帰属 瑕疵担保期間 市 帰属後 間
公共下水道を維持管理 下水道法第 条 規定 市 立 入 を 認
公共汚水ま 等 設置部分 土地使用期間 公共汚水ま 等 廃止ま 使 用料 い 無償
公共汚水ま 等設置 土地 維持管理 支障 工作物等 設置 い ま 使用者 公共汚水ま 等 清掃を行い 公共汚水ま 等を清潔 維持 う 努
公共汚水ま 等 設置場所 原則 変更 い
土地 所 権を第三者 譲渡 ま 土地 制限物件そ 他 権利を設定 く 権利を譲渡 場合 譲 人そ 他新 権利を 得 者 対 公共汚水ま 等 わ 市 使用権 を確認 せ
そ 他疑義を生 事項 い 市 協議
鳴門 太郎 088-684-1173
記
鳴門市撫養町南浜字東浜 鳴門 一太郎
088-684-1173
撫養町南浜字東浜
鳴門市撫養町南浜字東浜 諾 書
民地内にますを設置する場合 当該土地所有者 意 必要 す
設置位置 住所を記入
記入例
鳴門市建設株式会社
位 置 図 公共汚水ます私費工事
鳴門 太郎 申請者氏
施工業者
渦潮 次郎 担当者氏
記入例
※ 内に設計値を記入し さい
に出来形値を朱書 に 記入し さい 鳴門市建設株式会社
担当者氏 渦潮 次郎
平 面 図
断 面 図
施工業者
平面図および断面図 公共汚水ます私費工事
申請者氏 鳴門 太郎
民地内に設置する場合
11.50m
4.40m
2.80m 24.00m
5.00m
1.00m3.40m
φ200 0.60m
1.00m
1.00m 1.20m
200-150
記入例
※ 内に設計値を記入し さい
に出来形値を朱書 に 記入し さい
断 面 図
道路に設置する場合
申請者氏平 面 図
鳴門 太郎
施工業者 鳴門市建設株式会社
担当者氏 渦潮 次郎
平面図および断面図 公共汚水ます私費工事
11.50m 24.00m
5.00m
3.40m0.80m
5.80m
3.40m
φ200 0.60m 0.80m
1.00m 1.20m
200-150
